赔偿仲裁申请书范本。
接下来请大家看看我们为大家推荐的“赔偿仲裁申请书”，在如今这个中国，申请书就是普通信件一样，也是一种表达感情的工具，如何撰写出一份合理的申请书呢？为防止重要信息遗失请收藏此页！
赔偿仲裁申请书 篇1
在人们越来越重视发展的今天，很多事项都需要使用申请书，写申请书的时候要注意内容的完整。一起来参考申请书是怎么写的`吧，以下是小编精心整理的工伤赔偿仲裁申请书样本，仅供参考，希望能够帮助到大家。
申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生，身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
被申请人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
电话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
××市劳动仲裁委员会
申请人：×××
××××年××月××日
赔偿仲裁申请书 篇2
工亡赔偿_____申请书范文
仲 裁 申 请 书
申 请 人一，黄_________，性别，女，民族，汉族，出生，19_________年9月21日， 身份证号，44182XXXX92100_________， 住所，广东省阳山县青莲镇中XX_________村_________号。
申 请 人一，邓_________，性别，男，民族，汉族，出生，19_________年8月21日， 身份证号，44182XXXX82100_________， 住所，广东省阳山县青莲镇中XX庙_________村_________号。
申 请 人一，梁_________，性别，女，民族，汉族，出生，19_________年10月25日， 身份证号，440XXXX54102500_________， 住所，广东省阳山县青莲镇中XX庙_________村_________号。
被申请人，佛山市XX厂
地址，佛山市南海区里水邓岗北XX四_________路
法定代表人，刘_________
_____请求，
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金，26955元_________20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金，3850元/月_________6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金，3500元/月_________12_________10年_________30%=126000元。
以上合计，688200元
事实与理由:
邓X是被申请人的生产工人，任硫化工。_________年9月19日晚上，邓X一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓X被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
_________年10月17日邓_________的妻子黄_________向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于_________年12月15日作出佛南人社伤认(_________)09724号工伤认定，认为邓X死亡的'情形不符合工伤_____条例第十四条、第十五条的规定，认定邓_________死亡不属于工伤，黄_________通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出(_________)佛中法行终字第_________号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认(_________)097_________号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于_________年4月3日作出佛南人社伤认(_________)018_________号工伤认定，认定邓X死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部_____请求。
此致
佛山市南海区劳动争议_____委员会
申请人，
年 月 日
赔偿仲裁申请书 篇3
申请人，______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生
身份证号，_____________
工作单位，_________________
住址，_________________
电话，_____________
被申请人，_________________
地址，_________________
法定代表人，______________
电话，_____________
仲裁请求，
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下，_________________
1.工伤鉴定费用为，
2.一次性伤残补助金为，______________月*_____元/月=_____元
3.一次性就业补助金为，______________月*_____元/月=_____元
4.一次性伤残补助金为，______________月*_____元/月=_____元
5.住院伙食补助为，______________天*_____元/天=_____元
6.住院护理费为，______________天*_____元/天=_____元
7.停工留薪为，______________月*_____元/月=_____元
8.交通费，_________________
9.住宿费，_________________
10.经济补偿金为，______________月*_____元/月=_____元
事实与理由，
_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为，_________________。
_____年_____月_____日_______市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_____年_____月_____日_______市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
______________劳动仲裁委员会
申请人，_________________
_____年_____月_____日
赔偿仲裁申请书 篇4
申请人：，男，48岁，住地。
委托代理人：，律师事务所律师。
被申请人：建筑工程有限公司。
法定代表人：，公司经理。
公司地址：。
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于年月日承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自年月日开始为被申请人施工，年月日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于年月日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
敬礼！
申请人：
年月日
赔偿仲裁申请书 篇5
工伤赔偿_____申请书模板
工伤赔偿_____申请书模板【1】
申请人，王_________，男，20_________年5月11出生，汉族，北京市朝阳区_________公司职工，住北京市_________区_________街道_________楼_________单元_________号，电话，_________
被申请人，北京市XX公司地址，北京市朝阳区_________街道_________号法定代表人，李_________职务，董事长电话，_________邮编，1000_________
申请事项和理由，
申请人王_________诉被申请人_________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________年_________月_________日已审理完结，下达了[_________]_________法民初字第_________号民事_____，并于_________年_________月_________日发生了法律效力。
该_____规定，被告北京市XX公司在本_____生效后_________日内赔偿给王_________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________万元。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市_________区人民法院
申请人，王_________
_________年_________月_________日
工伤赔偿_____申请书模板【2】
申请人，杨某，男，汉族，_________年2月2日出生，驾驶员，身份证号，_________，住连云区宿城乡宝山村宝山组_________号，
被申请人，_________宁海_________建材有限公司，住_________市宋跳工业区振兴路_________号?。
法定代表人，徐_________。
请求事项，
1、请求被申请人为申请人补办_________9年3月至劳动终止日的社会_____。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由，
申请人于_________9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，_________0年4月10日中午时分，
申请人在驾驶被申请人的苏G_________9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G_________1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为，右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[_________0]第499号工伤认定决定书，
认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_________2年5月17日_________市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【_________2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
此致
_________市劳动人事争议_____委员会
申请人，杨某
_________2年?9月?12日
赔偿仲裁申请书 篇6
申 请 人一：黄××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日， 身份证号：4418231975092100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一：成××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日， 身份证号：4418231994082100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日， 身份证号：4402271954102500××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
被申请人：xx海里水××橡塑厂
地址：xx海区里水邓岗北隅四××路
法定代表人：刘××
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合计：688200元
事实与理由:
邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
20xx年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社伤认（20xx）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20xx）佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20xx）097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20xx年4月3日作出佛南人社伤认（20xx）018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。
此致
xx海区劳动争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
赔偿仲裁申请书 篇7
_____申请书（工伤赔偿）
_____申请书是当事人向_____机构提交的要求进行_____审理的书面文件。下面是一份工伤赔偿_____申请书范本，希望能够帮到大家！
_____申请书
申?请?人，_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生
身份证号，_________
工作单位，_________
住?址，_________
电?话，_________
被申请人，_________
地?址，_________
法定代表人，_________
电?话，_________
_____请求，
裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下，
1.工伤鉴定费用为，
2.一次性伤残补助金为，_________月_________元/月=_________元
3.一次性就业补助金为，_________月_________元/月=_________元
4.一次性伤残补助金为，_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食补助为，_________天_________元/天=_________元
6.住院护理费为，_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪为，_________月_________元/月=_________元
8.交通费，
9.住宿费，
10.经济补偿金为，_________月_________元/月=_________元
事实与理由，
_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为，_________。
_________年_________月_________日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_________年_________月_________日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
此致
长沙市劳动_____委员会
申请人，
年?月?日
