【院感科工作总结】院感工作总结

发布时间： 2019.08.12

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2015年院感工作总结

2015年医院工作总结

在院领导的领导和支持下，在全院各部门的积极配合下，顺利完成了全年的各项工作任务。现总结如下：

一、细化院感质量措施，完善了医院感染的质量控制与考评制度，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是消毒供应室等重点部门的医院感染管理工作，防止院感在院内暴发。

二、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染，在消毒隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生等工作质量以及管理方面进行监督、检查，发现问题及时反馈进行整改。每季度进行一次医务人员手的细菌培养、物体表面细菌的监测、紫外线灯强度的监测、高压锅消毒的监测。

三、加强了医疗废物管理，院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈，我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

四、院感及考核，进行了医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员、村医及新进职工培训，培训内容为：医护人员手卫生知识、消毒隔离知识培训、医疗废物管理条例培训。

五、做好职业暴露的预防和控制工作，特别是针刺伤的预防和

针刺伤发生后的规范处理，加强对使用后针头管理，努力避免针刺伤的发生。

院感科

2016年1月

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产科院感工作总结

医院院感工作总结

2013年，医院感染管理工作在医院的正确领导大力支持下，院感科积极工作，进一步健全落实院感组织网络，严格管理制度，开展必要的监测检查工作。医院各科室有力配合，护理部切实抓好科室消毒隔离技术操作、无菌技术操作及检查考核，临床科室及时认真填写和上报科室院感病例，院感科做好院感病例的监测与分析，指导临床科室控制医院感染。通过以上工作，2013年，我院院感病例共5例，院感率0.9%，全院无医院感染暴发流行，有效将医院感染控制在较低水平。

一、健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度

今年3月医院调整了院感委员会，健全了院科两级院感质量控制管理体系。根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《内镜清洗消毒技术规范》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规、规范、规章，结合我院实际情况修订了我院的医院感染管理，传染病管理制度、职责、措施、流程等。

二、针对院感薄弱环节，加强院感质量控制

进一步完善了医院感染的质量控制与考评制度，制订了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、产房、检验科、治疗室、急诊科等重点部门的医院感染管理工作，防止医院感染的暴发流行。

三、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控

进一步加强内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实传染病医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

2013年，全院共出院病人5456人次，其中外科出院2205次，内科出院2596人次，妇产科出院655人次，其中外科感染病例共3例，感染发生率为0.14%；内科医院感染病例有1例，感染发生率为0.038%；妇产科医院感染感染有1例，感染发生率为0.15%；中医科、五官科、肛肠科医院感染发生率均为0%。

五、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，委托县疾控中心对全院重点科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、护理部等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科、门诊的空气进行了监测，合格率达100%。

六、加强医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。重新设计医疗废物回收登记表，利于回收存档。对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址改建。是的医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

七、强化院感培训及考核

进行了四次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员，共118人次，培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、③医疗废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读二乙医院院感有关标准。

通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到有菌观念，无菌操作。

八、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的抽查是每季度一次，方法是从临床科室采样，到物质库房索证。结果各证齐全，全部合格。

九、积极参与医院建筑设计

在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性。建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用悬挂式紫外线消毒机动态臭氧空气消毒机，其中悬挂式紫外线消毒实施不到位，将进一步完善，争取落实到各科室。

九、虽然我科做了大量的工作，但是还是存在很多问题：

1.医院感染环节质量需进一步加强。

2.临床感染管理小组尚未充分发挥其作用。

3.感染监测结果应定期向临床科室反馈。

4.部分临床科室医生对院内感染重视程度仍不够，对病人的有关院内感染的诊断及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

5.各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，不断完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取二乙医院顺利通过。

********医院院感科

2013年12月19日

产科院感工作总结

今年上半年，在院领导和医院感染管理委员会的正确领导和大力支持下，在市、区有关专家的指导下，我科严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，不断规范和完善我院院感各项规章制度和职责，加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员院感意识，将医院内感染率控制在较低水平，确保了医疗安全。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院上半年院内感染控制工作总结如下：

一、规范和完善院感各项规章和职责为了院感工作能够规范化、制度化、科学化，今年上半年院感科根据《医院感染管理办法》等国家有关法律、法规，以及我院制定的一系列院感各项规章制度和职责，规范化、标准化、程序化的考量全院医护人员，使其在从事各自医疗活动中将有章可循，同时也明确了各级各类人员在医院感染管理工作中的相应职责。

二、严格落实各种预防和控制医院感染的基本方法和各项操作规程为了预防和控制医院感染，为使我院在今后医院感染率控制在最低水平，我科在今年上半年根据国家有关法律、法规，结合我院实际情况，制定了一系列预防和控制医院感染的各种基本方法和各项操作规程，为规范我院医护人员在以后医疗活动中预防和控制医院感染，打下了良好的基础。

三、加强全员医护人员院感知识培训，提高全员医护人员院感意识通过举办全员医护人员院感知识培训，与平时自学自查，使全员医护人员明确各自在院感工作中的职责外，提高了全员医护人员的院感意识。上半年对所有临床医护人员进行了一次院感知识测试，取得了总体良好的成绩。还举办了一次卫生员全员院感知识讲座，取得了较好的效果。

四、医院住院病例监测情况： 1～6 月共监测出院病历 562 份，监测率 82.8%，其中发生感染病例 0 例，感染率为 0%; 外科手术 108 台，其中阑尾手术以上的监测率为 90%，无一例发生切口感染。院感前瞻性调查 277 例，感染率为 0%，抗菌药物使用监测病例 274 例，抗菌药物的二联及三联使用较去年有明显降低。及时完成了省院感委员会要求的住院病人院感横断面调查工作。

五、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染坚持每周下科室检查指导，在消毒、隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量，按照年度工作计划，完成对重点部门的监测工作：对 8 个科室进行了环境卫生

学、消毒灭菌效果监测，采样 235 份，合格率为 93.1%。其中空气合格率为 98%;物体表面 91%;医务人员手 86.1%;使用中消毒液 100%;灭菌物品及压力蒸汽灭菌器 100.0%。

六、规范医疗废物管理根据卫生部《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等有关医疗废物的法律、法规，结合我院实际，制定了包括医疗废物如何收集、分类、焚烧登记及医疗废物出现扩散、流失时的应急预案等相关措施，从而规范了我院的医疗废物管理。尤其是有重点的加强了对化验室医疗废物处理的要求和局医务室医疗废物回收处理工作。上半年共回收处理医疗废物 480 公斤，没有发生医疗废物违规处理事件。存在的不足及下半年工作重点： 1、继续加大院感监测力度，严格要求，督促临床科室开展使用抗菌药物病人细菌培养工作，为规范抗菌药物的使用提供科学的依据。贯彻落实卫生部《医院感染监测规范》，每月进行统计、分析、反馈感染病例监测。 2、规范化验室生物标本的消毒灭菌工作;加大消毒供应室的规范化管理做到灭菌监测正规化，经常化。每月对手术室、口腔科、内镜室、妇产科、消毒供应室等重点部门和普通科室的治疗室、换药室进行空气、物体表面、医护人员手进行环境卫生学监测并进行相关指导，不合格部门、科室查找原因，择期重新进行相关监测。 3、掌握全院感染菌株分布和细菌耐药状况并定期反馈;及时发现多重耐药菌感染病例，采取积极有效的措施预防和控制多重耐药菌医院感染暴发与流行。对消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具的相关证明每季度审核一次。 4、继续狠抓医护人员的手卫生制度的落实与管理，强化医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性。 5、督促监区洗衣房制度的落实，加大医院污水处理的管理的监督。对医疗废物分类、管理工作进行指导与监督。 6、继续开展全院人员院感知识培训提高全院人员院感意识，医疗废物分类、管理工作进行指导与监督。对新进医护人员进行医院感染知识岗前培训和考试。

2014年院感科个人工作总结

20**年医院感染管理工作在院领导的正确领导下，狠抓落实，抓实效，注重细节，抓住关键环节，强化医院感染各项制度、措施，做到了医院感染管理系统化、规范化、措施化，现结合本年度工作计划，将一年工作总结如下：

一、结合医疗质量安全活动，细化院感质量管理措施。

为规范科室医院感染管理工作，在去年制定《医院感染管理手册》的基础上，本年度制定并实施了《科室医院感染管理工作手册》，进一步规范了科室感染管理工作，明确了科室感染监控小组的职责。日常工作中，在全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作的前提下，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科、血透室等重点部门的医院感染管理工作，制定了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染的发生。同时加强了传染病的管理，严格网络直报工作，一年来未发生漏报、迟报现象。

二、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强了院感采样监测，尤其是对对手术室、胃镜室、口腔科、供应室等高危区重点科室，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作、物品器械的情况、消毒灭菌等环节入手，每月全面监测空气、物体表面、医务人员的手及消毒液等，全年全院共采样4824份，合格率99.4%。

为掌握监测的准确性，于今年9月份专门邀请***市疾病控制中心专门对我院的重点区域进行了抽样监测，监测结果全部在正常范围内。

三、规范透析室管理，透析程序严格把关

由于今年透析病人的增多，给透析室的医院感染管理带来了不少隐患。院感科针对透析室的具体情况与特殊布局，进一步规范细节管理，明确了人员岗位职责。从消毒灭菌、无菌操作、一次性用品的使用到每位患者的透析病例的完整性，逐条规范严格把关，发现问题及时督导解决，保证了我院透析患者的安全。

四、规范治疗室布局，严格无菌操作

重点对治疗室污染区进行了改造，按相关要求规整了各种物品的摆放，保证了治疗室的整洁、卫生。五、加强医疗废物管理，严防不良事件发生

加强医疗废物管理和常规督察，发现问题及时整改。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到责任到人、规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染事件。

六、存在的不足：①全院医务人员手卫生依从性差，不能每治疗一位患者及时吸收或手消毒。②医院感染病例报告不及时，经常出现迟报漏报现象。③医院感染相关知识培训不到位，不能按要求落实培训制度。

总之，医院感染涉及全院每个角落，贯穿于自病人入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一个细节当中，为此医院感染工作要常抓不懈，达到医院感染管理要求的标准，为我院医疗质量提高保驾护航。

科室院感工作总结

医院感染管理年终总结

本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，全年1-12月份感染办共监测出院病人14501例，96人发生医院感染，医院感染率为0.7%。器械消毒合格率100%，抗生素使用率60%，无菌切口感染率0，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下：

一、健全组织，完善管理

为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，充实了感染管理委员会及感染监控小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量大检查，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，每周在院周会上及每月的质量控制反馈会上通报一次感染管理工作存在问题，各科感控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。

二、加强质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染，全年编写医院感染信息两期。向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境卫生学监测情况，医院感染发病率及漏报率，对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施，并向全院通报。

(二)环节质量控制

1、加强重点部门的医院感染管理：手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、胃镜室、治疗室、换药室等感染管理重点科室，每周不定时检查，做到日有安排，周有重点，专项专管，制定各重点科室感染质量检查标准，按照医院感染质量检查标准对手术室重点检查手术后各类器械清洗，消毒及室内消毒效果监测，对新生儿科督查环境管理，工作人员管理，各种物品的消毒等，降低医院感染发生率。对供应室重点督查器械的清洗、干燥、包装、灭菌程序及灭菌器械的合格率，灭菌器的监测等。对产房重点检查医疗废物的处理，各类器械的用后清洗、消毒及个人防护。口腔科的车针、手机、扩大针等供应室回收处理、制作成纸塑包装等等，使各重点部门感染管理制度落实到实处。

2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。

三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境

1、采集临床感染病历，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌检测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。

2、每月进行环境卫生学监测：监测对象以重点部门为主，每月对重点部门的空气进行监测，每季度对物体表面、工作人员的手进行监测，并将监测结果进行汇总分析，通过院通讯反馈给各科室。医院环境卫生学监测情况：共监测空气、物体表面、医务人员手表面情况共127份，合格数119份，不合格8份，合格率94%。其中空气93份，合格数85份，合格率91.4%;物体表面12份，合格12份，合格率100%;医务人员手表面14份，采集的对象主要是医生、护士、实习生、进修人员，合格数14份，合格率100%。消毒液8份，合格8份，合格率100%。

监测血透中心使用中的透析液、反渗水共2份，合格2份，合格率为100%。

3、紫外线强度监测：对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测灯管16支，合格16支，合格率100%。循环风消毒机32台，每月检查过滤网的清洗，每半年统一换一次灯管，消毒效果均达标。

4、对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，审核产品的相关证件。

5、本年5月份感染办开展了住院病人现患率调查，调查前对14名参加现患率调查的监控人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表的填写，医院感染诊断标准等知识培训。顺利的完成了调查。

调查结果：无医院感染发生。

6、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。

7、开展了多重耐药菌的监测：对全院医务人员进行多重耐药菌知识的培训，每周不定时了解致病菌检测结果, 如发现多重耐药菌感染，查明所住科室，通知科室主任、护士长并签名，要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。

四、沉着积极应对突发事件

加强AFp及麻疹的预防和控制，针对我区和我县相继出现的AFp及麻疹等疫情，我科每天下病房、门诊进行督导，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了儿童的身体健康和生命安全。

五、实行规范化，流程化管理

编制医院感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、医院感染暴发处理流程、医院突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。

六、加强医疗废物的管理

对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。

七、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识

元月份：对全院医务人员131人、外科全体人员21人、外科重症监护病房16人、保洁人员24人进行了“医院感染相关知识、外科手术部位感染监测方案、ICU医院感染目标性监测、医疗废物管理”等的培训，并组织考试，均合格。

三月份：对重点科室54人、全院医务人员90人进行了“多重耐药菌、医院感染知识”的培训。并组织考试，均合格。

四月份：对全院医务人员72人、全院医务人员136人、各科医务人员90人、各科院感质控员14人进行了“医院感染管理、医疗废物管理、医疗机构消毒技术规范、传染病管理”的培训，并组织考试，均合格。

五月份：对各科监测员及护士长16人进行了“现患率调查方案”的培训。

七月份：对新上岗人员31人进行了“医院感染知识岗前培训” 并组织考试，均合格。。

八月份：对全院医务人员109人进行了“医院感染知识与职业暴露”的培训，考试均合格。

九月份：对重点科室61人进行了“多重耐药菌”的培训。并组织考试，均合格。

十一月份：对全院医务人员203人进行了“手卫生规范”的培训。并组织考试，均合格。

十二月份：对相关科室医务人员64人、52人、108人进行了“等级医院评审要求、多重耐药菌、手卫生规范”等三次培训。

通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观念、新思想吸引了进来，使医院感染工作规范化。

通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了医院的经济效益和社会效益。

医院感染管理科

20xx年1月2日

医院院感工作总结

一、健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度

二、针对院感薄弱环节，加强院感质量控制

三、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控

进一步加强内科门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理，认真贯彻落实传染病医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

2013年，全院共出院病人5456人次，其中外科出院2205次，内科出院2596人次，妇产科出院655人次，其中外科感染病例共3例，感染发生率为0.14%;内科医院感染病例有1例，感染发生率为0.038%;妇产科医院感染感染有1例，感染发生率为0.15%;中医科、五官科、肛肠科医院感染发生率均为0%。

五、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作

六、加强医疗废物管理

七、强化院感培训及考核

进行了四次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员，共118人次，培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)、③医疗废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读二乙医院院感有关标准。

通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到有菌观念，无菌操作。

八、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

九、积极参与医院建筑设计

九、虽然我科做了大量的工作，但是还是存在很多问题：

1.医院感染环节质量需进一步加强。

2.临床感染管理小组尚未充分发挥其作用。

3.感染监测结果应定期向临床科室反馈。

4.部分临床科室医生对院内感染重视程度仍不够，对病人的有关院内感染的诊断及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

5.各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，不断完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取二乙医院顺利通过。

********医院院感科

2013年12月19日

2014年院感科个人工作总结

一、结合医疗质量安全活动，细化院感质量管理措施。

二、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为掌握监测的准确性，于今年9月份专门邀请***市疾病控制中心专门对我院的重点区域进行了抽样监测，监测结果全部在正常范围内。

三、规范透析室管理，透析程序严格把关

四、规范治疗室布局，严格无菌操作

重点对治疗室污染区进行了改造，按相关要求规整了各种物品的摆放，保证了治疗室的整洁、卫生。五、加强医疗废物管理，严防不良事件发生

口腔科院感工作总结

2012年口腔科工作总结

2012年即将结束，一年来在各级院领导的正确领导下，我科在医德医风建设、医疗安全质量管理、人才引进等各项工作取得了长足发展，现作工作总结如下：

一、加强医德医风建设，提升服务质量

医护人员形象的好坏直接影响到我科及医院的形象，我们运用多种形式，强化正面教育，普及医德医风和岗位职业道德的修养，在日常工作中，做到三个结合：(1)学习模范人物与先进典型相结合;(2)评先树优，职称评定相结合;(3)平常表现与外出进修相结合。使医务人员医德医风取得有效提升。

二、狠抓医疗质量管理，杜绝医疗事故

认识贯彻卫生部“以病人为中心，以医疗质量服务为主题”的活动方案，对照山东省综合医院评价标准实施细则，针对科室的各项医疗活动，通过科会的形式，认真学习，严格科室各项工作操作规范，加强安全教育，确保医疗质量，把病人安全上升到法律高度，使科室职工在进行医疗工作时有章可循。严格执行十四项核心制度。一年来，无任何医疗差错及医疗纠纷发生。重点抓医院感染管理工作，杜绝交叉感染。在医院等级评审时，受到院感专家组的一致好评与肯定。

三、加大科室宣传力度，树立社会形象

2012年上半年，全科人员积极参与亚沙保障工作，实行24小时医师值班制，为亚沙工作的圆满完成提供了优质医疗保障工作。2012年下半年，积极响应烟台卫生局号召，启动儿童窝沟封闭大型普查活动，参加下乡义诊服务，在人员少、工作量大的情况下，全科人员圆满完成了工作任务，对海阳市儿童口腔保健工作做出了实际性贡献。9月20日爱牙日，组织大型义诊活动，通过发放宣传页，实地咨询等方式有效解决市民有关口腔健康等问题，总体提高海阳市民的爱牙意识，同时也扩大了科室知名度，增加门诊就诊人次，起到了良好的社会效益及经济效益，为口腔科的发展起到良好的推动作用。

四、加大人才引进力度，注重人才培养

2012年度引进研究生2名，到目前为止，口腔科共有研究生3名，在职研究生1名。在拓宽科室诊疗项目、提高业务水平、优化人才梯队建设等方面均起到了积极作用。

成绩的取得是院领导的正确领导及科室职工共同努力的结果。同时我们也发现科室发展过程存在的一些问题：部分业务指标没有很好的完成，工作质量与领导的要求还有差距，工作思路需要更加宽阔，没有很好的开展科研工作。

在未来的工作中，我们一定总结经验教训，继续发挥专科优势，使科室得到稳步长足发展。

2009年医院感染管理工作总结

09年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。

院感管理在1至10月份进行了以下工作：

一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

在手足口病、甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

1至9月份，全院共出院的2011例病例，院感科全部进行了回顾性的调查，结果表明：医院感染率1.04％，例次感染率1.09%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.05％，骨伤科医院感染发生率为1.09%，外科医院感染发生率为0.51%，内一科医院感染发生率为0.24%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%；上呼吸道例次感染率0.30%；泌尿道例次感染率0.25%；胃肠道例次感染率0.25%；医院清洁手术切口感染率为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%；内分泌类疾病类，例次感染率2.30%；循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%，。各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性病、高龄、糖尿病。

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2009年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12份，无菌物品采样培养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本年度市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

五、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月份共出院2011例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者142例，抗生素使用率34.26%，二联及以上使用率35.85，菌检率20.61%。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

六、加强了医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。。

七、院感培训及考核

进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型H1N1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。

八、前瞻性调查及漏报率调查

第三季度对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人64人，调查64人，接受调查率100%。其结果现患率为0，无院感漏报。上半年对3月份归档236份病例进行了漏报率调查，漏报率为0。

九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，09年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。

2013年医院感染管理工作总结

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今年，在院领导的正确领导和大力支持下，我科认真贯彻落实卫生部新颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染率，保证了医疗安全。全年医院感染发生率2.4%，漏报率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，无菌手术切口感染率0.13%，有效的控制了院内感染，全年无一起院感暴发事件发生，确保了医疗安全。

一、健全织织完善管理

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。定期召开院感委员会会议和科室控感员会议，研究解决医院感染管理工作中出

现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。

二、加强质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每季度根据量化指标进行一次大检查、每月抽项检查，每周随机检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共进行了四次季度质量检查，编发医院感染通讯四期，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。

(二)环节质量控制：

1、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、供应室、产房、儿科、透析中心，口腔科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，我们在平时工作中，不仅日有安排，周有重点，而且专项专管，如对ICU的控制重点就是如何降低医院感染发生率，对手术室的督查重点是手术后各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，对口腔科、内镜室严格按

照规范要求每月进行检查等，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;

2、加强病区终末消毒管理，针对病区终末消毒不规范现象，制定并下发病区终末消毒

措施，按照要求每周检查，对不规范的行为与考核挂钩。

3、每周对医院感染管理工作逐项进行检查，对存在问题，进行整改，使分院的院感工作逐步规范化。

4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。为此，为总院、斗鸡分院、县功分院编印张贴卫生洗手图500余张，要求护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。医生在查体和执行各项操作前后自觉进行手消毒。护士在接触病人和执行各项操作前后自觉进行手消毒。科主任、护士长定期监督检查。

控感科每周下科室进行检查。

(三)沉着积极应对各种突发事件

1、工作中，科室同志团结一致，坚守工作岗位，积极主动协助临床一线及时解决问题，为地震棚的患者服务，在住院患者搬进抗震棚后及时制定下发了《宝鸡市中医医院突发事件医院感染管理应急预案》《防震棚消毒隔离措施》;坚持每天用含氯消毒剂对防震棚周围环境进行喷雾消毒四次;并坚持每天2-3次进行巡视，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时予以纠正;同时加强医疗废物分类和及时收集管理，严防因医疗废物管理不

善引起感染暴发。

2、加强手足口病的预防与控制，5月份，针对我省和我市也相继出现的肠道病毒71型引发的手足口病疫情，我科及时对儿科全体医务人员、全院院感员进行《手足口病预防与控制》培训，制定并下发《手足口病医院感染控制要求》，每天不定期下病房、门诊特别

是儿科留观室进行检查指导，确保了儿童的身体健康和生命安全。

3、西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生的严重医院感染事件后，凭借职业敏感性，我科迅速采取了一系列应对措施，及时召开了全院护士长、控感员会议，及时下发了《进一步加强医院感染管理工作的通知》，要求各科室组织学习和讨论，并结合本科室情况开展自查自纠，认真查摆问题，提出整改措施并进行整改。二是加强了重点部门及重点环节的排查。对ICU、内镜室、供应室、手术室、产婴室、口腔科等相关科室实施重点监测，对医疗用品的消毒、灭菌效果以及医务人员手、物体表面、空气及使用中的消毒液等进行了监测。三是对全院医务人员进行手卫生培训、考核，更换了洗手液。10月底宝鸡市疾病预防控制中心对我院无菌物品、重点部门监测采样抽检均符合《消毒技术规范》要求。为产房、婴儿洗澡间、介入科室、口腔科、门诊计划生育室、眼科等重点科室配备了手消毒机。

4、加强多重耐药菌的医院感染管理。下发了《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》。与检验科配合，每日监测耐药菌株的变化，发现问题，及时解决，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，

三、实行规范化、流程化管理：

今年紧紧围绕医院开展的流程化管理，对院感工作内容进行了梳理，制定出“医院感染质量管理流程”“监测流程”“一次性医疗用品管理流程”“抗生素管理流程”“发生职业暴露流程”“医疗废物管理流程”等近30项流程，使医院感染管理工作更加规范，更便于临床医务人员操作。

四、开展了现患率调查。

根据中管局“医院质量管理年”要求，10月份院感科开展了住院病人现患率调查，调查前对24名参加院内感染现患率调查人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。调查结果显示，院内感染率为1.2%。抗生素使用率为39.44%，菌检率为21.7%。

五、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境

1、坚持每月下科室监测400余住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比、病原菌检测情况，分析医院感染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防控制措施。

2、进行目标性监测：对ICU、肿瘤科、各临床科室接受侵入性操作患者、手卫生，每周下科室3次，通过采集病历及护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出问题，并给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月进行环境卫生学监测，监测的主要对象以重点部门为主，院感科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行轮转监测，每季度轮转一次，并将监测结果进行汇总分析，通过院感通信及时反馈各科室。全年对重点部门共监测取样321份，其中物体表面监测49份，合格40份，合格率81.6%;工作人员手监测31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室内空气25份，合格22份，合格率88%; 无菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、进行紫外线强度监测，对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管131根，合格117根，合格率89.3%。

六、加大对合理使用抗生素的管理

每周定期检查外科系统围术期用药情况，依据《抗菌药物合理使用原则》要求，逐步达到规范规定的100%指标。全年抗生素使用率46.2%;细菌培养率达到61%;医院感染病人的细菌培养率达到56.8%;每季度对全院使用抗生素前十位的科室进行排名，在院感通讯公布，联合药剂科检查病历，分析原因，对用药情况进行干预;每日去细菌室了解致病菌检测结果，每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

七、加强宣传和培训，提高医务人员院感意识

1、对总院及分院口腔科、内镜相关人员、供应室工作人员进行了重点部门医院感染管理知识培训，参加人员30余人，学时2小时;

2、对儿科医生、护士，全院控感员进行“手足口病”预防与控制培训，共有50余人参加，学时2小时;

3、对82名健康助理员、保洁人员及分院相关人员进行了消毒隔离、卫生洗手等知识培训，以杜绝交叉感染，提高自我防护意识;

4、对132名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有

一个初步的认识;

5、对医生进行《医院感染诊断》《合理使用抗生素》，《现患率调查》人员培训;

6、为保证现患率调查的顺利进行， 10月份对参加现患率调查的24名医生，进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。 7、10月份对护士长进行导管相关性感染、呼吸机相关性肺炎、留置尿管致尿路感染，消毒隔离制度等方面强化培训，并进行了现场考核。

9、对全院医生进行了卫生洗手考核，无菌技术操作等知识培训及考核。共考核临床医务人员105人，合格率为95%;

八、加强了医疗废物管理

我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经走上了规范化管理的轨道。院感科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。针对我院下午电梯运行压力较大的问题，制定并下发了《进一步加强医疗废物管理的通知》，及时调整了收取时间和流程，增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时包装后的存放问题。

九、2013年医院感染工作设想：

1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理的各项流程。

2、编印《医院感染诊断标准》小册子和《医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化程度。

3、制订“重点部位预防感染标准操作规程(SOp)”如手术部位感染的SOp、医院内肺炎的预防与控制SOp、手卫生SOp、导管相关血流感染SOp、ICU环境清洁、消毒的SOp，并监督实施。

4、加强部门合作，变“单兵作战”为“集团军作战”。加强与护理部、质控办、医务处、总务处、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。

5、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性。

6、开展多重耐药菌的监测。

7、制定ICU三种导管相关感染监测(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿道感染)

8、加强抗生素合理使用，缩短术后用药时间。

9、加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。

扩展阅读：

工作总结注意事项